У медичній реформі є момент, коли красиві слова закінчуються і починається жорстке бабло. У 2026 році на Програму медичних гарантій (ПМГ) держава виділила рекордні 191,6 млрд грн — на 16,1 млрд більше, ніж торік. Але це не історія про те, що вся медична мережа зітхне з полегшенням і отримає більше. Це історія про те, що держава чітко визначила, кого вона витягує нагору, а кого залишає тонути.
Це не просто історія про те, що НСЗУ «мало платить». Це історія про те, як держава свідомо робить частину послуг у регіональних лікарнях економічно токсичними, називаючи це «концентрацією» та «якістю». Проблема в тому, що рахунок за цю оптимізацію виставляють не міністерству і не меру громади, а безпосередньо пацієнту.
«Ми сигналізуємо: вам невигідні ці операції»
Суть цієї політики найточніше сформулювала сама голова НСЗУ Наталія Гусак. Вона відверто описує фінансові механізми як інструмент тиску: «Ми сигналізуємо: вам невигідні ці операції».
Вона ж визнає колосальний ризик того, що цей тиск перекладається на плечі хворого, наводячи вбивчий приклад: в одній лікарні на ліки для пацієнта виділяють 250 грн, а в сусідній — жалюгідні 25 грн. «Чи треба контрактувати хірургію в лікарні, де є підтверджені скарги на вимагання коштів і 25 грн на медикаменти?» — запитує очільниця служби. У цій точці офіційна риторика про «стовідсоткову безоплатність» розбивається об реальність: там, де держава закладає 25 гривень, решту доплачує хворий.
Ілюзія «базової ставки»: острови багатства в океані анемії
Порядок ПМГ закладає «принцип нейтральності бюджету». У перекладі з бюрократичної мови: держава спочатку дивиться, скільки в неї є грошей, а вже потім вирішує, скільки «безоплатної» медицини з цього можна зліпити. Не реальна потреба формує тариф, а жорстка стеля бюджету.
Найкраще це видно на базовій ставці. Для трьох масових пакетів (стаціонар без операцій, стаціонарна хірургія і хірургія одного дня) у 2025 році базова ставка на пролікований випадок становила 8735 грн. У 2026 році вона залишилася тією ж самою — 8735 грн. Звісно, поверх неї йдуть глобальна ставка, вагові коефіцієнти діагностично-споріднених груп (ДСГ) та коригування, але сам фундамент оплати для масового стаціонару не отримав жодного ривка вгору в умовах шаленої інфляції.
На цьому тлі уряд демонструє зовсім іншу щедрість для обраних пріоритетів: коронарне шунтування злетіло з 58 тис. грн до 205 тис. грн, а операція на клапані серця — з 69 тис. до 246 тис. грн. Це не вирівнювання системи. Це вибіркове переливання крові в окремі органи при хронічній анемії решти тіла.
НСЗУ відкидає підхід формування тарифу із собівартості послуги. У багатопрофільних лікарнях пропонується виживати за рахунок «середньозваженого тарифу»: сильний потік пацієнтів має перекривати слабкий, а легкі випадки — збиткові важкі. Для потужного надкластерного центру це працює. А от для районної лікарні зі скромним потоком пацієнтів «середньозваженість» — це просто красива назва для повільного фінансового знекровлення.
Як працює тарифна інженерія: механізм демонтажу
Офіційна постанова на 2026 рік густо нашпигована коефіцієнтами та індикаторами, які не просто «налаштовують» оплату, а б'ють по бюджету закладу за «неправильну» структуру пацієнтів. Ось як виглядає цей механізм:
Коефіцієнт 0,8: Застосовується до планової стаціонарної допомоги без операцій. Штучно зрізає оплату на 20%.
Коефіцієнти 0,6 та 0,4: Застосовуються для випадків з амбулаторно-асоційованими станами. Б'ють по загальнопрофільних лікарнях, які забирають від 40% до 60% оплати за пацієнта.
Знижувальні коефіцієнти за тривалість: Карають хірургічні відділення за швидкий оборот ліжка (якщо тривалість лікування менша за нижнє референтне значення).
Індикатор «300 втручань»: Вимога для стаціонарної хірургії — не менше 300 операцій за пів року. Б'є по районних лікарнях, перетворюючи їх на амбулаторії.
Індикатор «Інсульти»: Вимоги у 70+ пацієнтів та мінімум 6% тромболізису. Відсікає локальні заклади від фінансування лікування інсультів.
Селекція пологових: Контракт дають з урахуванням наявності 1 надавача на 150 тис. населення, з перевагою тим, де більше пологів.
На початку березня 2026 року Асоціація приватних медичних закладів (АПМЗУ) заявила, що частина приватних клінік відмовляється від НСЗУ саме через ці «точкові» коефіцієнти. Ринок стверджує, що вони інколи застосовуються навіть «заднім числом». І хоча постанова прямо прив'язує коефіцієнт 0,8 до стаціонару без операцій, а для хірургії діють інші знижувальні норми за тривалість, сама заява бізнесу є показовою: коли навіть фінансово живучий приватний сектор кричить про каральні та непередбачувані правила, проблема вийшла далеко за межі «неефективності комунальних лікарень».
Прірва у 25 гривень і 36 заблокованих лікарень
Що відбувається, коли лікарня опиняється під пресом індикаторів? Вона економить на ліках.
Згадані 25 грн на медикаменти — це не середня температура по палаті, а крайня форма хвороби. За офіційними даними МОЗ, у 2024 році середні витрати на ліки для одного стаціонарного пацієнта становили 2400 грн у надкластерних закладах, 1300 грн у кластерних і лише 588 грн у загальних. Система фінансує пацієнта не залежно від його хвороби, а від того, в яку лікарню він потрапив.
У 2025 році НСЗУ розіслала запити 206 закладам через аномально низькі витрати на ліки. У травні 36 лікарням призупинили оплати. Юридична підстава — ненадання обґрунтованих пояснень щодо ймовірного незабезпечення пацієнтів ліками. Фактична суть, за словами голови НСЗУ, — майже на кожну з цих лікарень були скарги на вимагання грошей.
Пояснення головних лікарів шокують: вони на повному серйозі відповідали, що «пацієнти самі хочуть купувати ліки», або зізнавалися, що мають тіньову касу, куди люди вносять гроші і «самі себе забезпечують». Були й такі, хто витратив 5 млн грн коштів ПМГ на капітальні ремонти, не залишивши нічого на шприци. Це вже не локальний збій, це — сформована культура перекладання витрат із бюджету на хворого.
Виправдання НСЗУ: безпека чи економія?
Треба визнати: у НСЗУ є сильний аргумент. Вони кажуть, що концентрація послуг — це безпека. Якщо в лікарні робиться одна операція на тиждень, там не може бути ні належної кваліфікації хірурга, ні інфекційного контролю. Такі слабкі заклади треба перепрофільовувати на реабілітацію чи амбулаторну допомогу.
У цьому є раціональне зерно. Але вся брехня моделі починається тоді, коли її продають як «покращення безоплатної медицини» без чесного озвучення ціни переходу. А перехідна ціна цієї політики — це втрата локальної доступності для громад і доплата з кишені пацієнта. Громадам не кажуть: «Ми закриваємо у вас хірургію». Їм кажуть: «Пристосовуйтеся до тарифу». Деяким пологовим і хірургіям у 2026 році дали контракти лише до 30 червня — це режим відкладеної страти. Лікарня фізично стоїть, але її функції вже «випиляли».
Де саме доплачує пацієнт
Офіційно НСЗУ пише: ПМГ — це перелік послуг і ліків, гарантованих державою безоплатно. Але реальність лікарняного коридору інша: там чиновницька «концентрація» перетворюється на фразу лікаря «держава покриває не все, 50% сплачуйте ви».
І цьому є офіційний слід. Лише за доведеними скаргами НСЗУ змусила лікарні повернути пацієнтам кошти: 129 тис. грн у 2023 році, 270 тис. грн у 2024-му і вже 630 тис. грн у 2025 році. Це не масштаб проблеми, це лише мізерна частка тих, хто знайшов сили написати скаргу. Мільйони інших покірно дістають гаманці.
Висновок
Справжня назва цієї реформи — фінансове витіснення лікарень з мережі, замасковане під тарифне налаштування.
Якщо влада хоче довести, що це не прихований демонтаж лікарняної мережі тарифною викруткою, вона має зробити три прості речі:
а) Щомісяця публікувати реальні витрати на ліки на одного пацієнта по кожному пакету і кожній лікарні.
б) Відкрито показувати всі застосовані знижувальні коефіцієнти і фінансовий ефект від них (скільки грошей вони забрали у закладів).
в) Прямо називати лікарні, які перебувають у зоні ризику втрати пакетів, а не ховати це за словами «маршрутизація».
Ось чому головна формула 2026 року звучить так: безоплатну медицину в Україні не скасовують — її звужують, фрагментують і переводять у режим де-факто співоплати. Не прямою забороною, а тарифами. Не гучним закриттям лікарень, а втратою пакетів і функцій. Не офіційним наказом “платіть”, а поєднанням прайс-листа, недофінансованого стаціонару й тіньової каси. І поки держава продовжує називати це “оптимізацією”, пацієнт бачить фінальний результат без жодних формул: список ліків у руки, “благодійний внесок” на столі і дуже конкретне відчуття, що безоплатна медицина існує переважно там, де добре працює пресслужба.
